在宅医療・介護連携支援コーディネーターが高齢者の方などが重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けられるよう、区役所と連携し、関係機関と顔の見える関係を構築しながら、調整します。「病院からの在宅への退院調整」「在宅かかりつけ医・訪問看護師・ケアマネージャーの紹介」「医療・介護サービスの情報提供」など在宅医療や介護に関して、お困りのことがあればご相談ください。
1.目的
高齢者等が重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、地域の医療・介護関係者等からの在宅医療・介護連携に関する相談を受け付ける窓口を設置し、医療及び介護の関係機関と連携を密にしながら、在宅医療・介護連携支援コーディネーターが連携調整、情報提供等の支援を行うことにより、多職種間の円滑な相互理解や情報共有が行える体制を構築することを目的とします。
2.コーディネーターの役割
- （1）相談に対する支援
- （2）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築に向けた推進
- （3）医療・介護関係者間の情報共有の支援
- （4）関係機関等との連携強化
医療・介護関係者からの相談を受け付け、必要に応じた支援（関係機関との調整や情報提供）を行う。
相談に対応するために必要な医療機関や介護サービス事業所等についての情報を収集する。
なお、情報については各区役所で把握している情報との共有化を図る。
医療と介護が必要になっても、住み慣れた地域で可能な限り暮らし続けることができるよう、地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、在宅医療と介護が切れ目なく提供される体制の構築をめざした具体的取組みの推進を行う。
コーディネーターに求める役割として、医師会などと連携を図り、地域における在宅医療・介護サービスの現状を確認し、課題を抽出したうえで、課題解決に向けた検討などの体制構築に向けた取り組みを行う。
【具体例】
・医療機関及び訪問看護、ケアマネジャーなどに対するアンケートの実施
・主治医、副主治医制の導入による体制の構築
・主治医、副主治医制の導入について、医師会・区役所等と協力し検討を行う
・医師等を対象とした勉強会等の実施
・在宅療養中の患者、利用者についての急変時診療医療機関の確保
・急変時の医療機関の確保体制の導入の検討について、医師会等と協力し検討を行う
患者・利用者の在宅療養生活を支えるために、患者・利用者の状態の変化に応じた、医療・介護関係者間の速やかな情報提供を行えるよう、情報共有のための様式を含めたマニュアル等を整備する。
具体的には、区役所を含めた多職種による検討などを行い、地域における既存の情報ツールとその活用情報の把握を行った上で、様式の作成、改善等を行い、使用方法や情報共有の手順等を定めた手引き等を作成し、関係者に対して周知を行う。
大阪市（局・区）が開催する在宅医療・介護連携推進に係る会議・研修・普及啓発に対して参加・協力を行う。
また、地域包括支援センターなどが開催する地域ケア会議等（在宅医療・介護連携推進に関する事項）に出席し、助言や情報提供を行い、必要に応じて関係者による会議の開催を行う。
